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drg/dip的三个误区,终于说清楚了|病种|医生|看病|医保|医疗机构|医疗

发布时间:2024-03-30 14:09:28

  1. drg和dip的区别图解
  2. drg和dip的区别

一、drg和dip的区别图解

1. 付费设计的立足点不同。drg付费侧重于以病例组合为单位,体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用,激发医疗机构控制成本的内生动力,在保证治疗质量的前提下,选择资源消耗低的治疗方法,发挥医保支付的激励约束作用。dip利用大数据对不同地区、不同时期、不同医疗机构的行为进行分析和引导,侧重于以病种组合为单位,根据各级医疗机构的功能定位,通过对不同病种赋予分值的大小差异,体现对治疗方式的导向作用。

2. 分组原理不同。drg分组由粗到细,强调以临床经验为基础,依赖临床路径选择和专家人为判断,从疾病诊断大类出发,结合手术操作将其不断细化,按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合,具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点,一般不超过1000组(除金华外)。要求试点城市严格执行国家版分组方案,确保26个主要诊断分类(mdc)和376个核心drg分组(adrg)全国一致,以此为前提自行制定本地的细分drg分组(drgs)。dip分组由细到粗,强调对临床客观真实数据的统计分析,通过对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类,按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组,具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点,目前国家版主目录有核心病种11553组,综合病种2499组。统一由医保研究院根据各试点城市报送的历史数据,形成各试点城市版本的dip目录库,要求分组规则须与握碰国家版一致,每个城市的病种数量可以不相同。

3. 费率与点值的差别。drg付费支付标准的计算分为相对权重与费率的测算。dip支付标准的测算分为病种分值与点值的测算。

4. 监管难点有差异。drg付费实施过程中,存在的监管难点有:一是需要按疾病大类进行案例式的临床论证,分组过程中对分组器和专家的依赖程度很高,地方医保部门难以发挥主导作用。二是编码未完全统一的地区难以达到分组要求,且受限于医疗机构临床路径的发展实际,目前暂时无法实现住院病例全覆盖,大部分地区试点医疗机构的drg付费病例占比仅为50%左右。三是国家drg分组主框架固定,根据各试点城市临床反馈的问题,需通过碎片化、案例式的临床论证才可对mdc和adrg组别进行修改。四是各级医疗机构的诊疗方式、路径存在较大差异,对分组和入组都提出较大的挑战。五是要求医生对同一个病例组合的诊疗行为仿皮颂标准化,一定程度上会限制医疗技术进步,且推诿重症患者等风险较大。六是根据指标主观确定同等级医疗机构的总额,对于基金年度决算具有未知性,医保基金风险较大。dip实施过程中,存在的监管难点有:一是依赖历史病案数据,而历史数据中存在的问题暂时不能完全排除,需随着支付方式改革不断推进,及时基于逐步规范的临床诊疗数据和编码动态更新病种目录库。二是使用疾病诊断与治疗方式进行分组,并据此制订病种分值进行付费,可能存在着诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险。三是分组细,医保监管难度较大,部分病种分值差距较小,难以判断治疗方式选择的合理性,高套分组的风险大。四是采用累计的病种分值进行结算,年终计算每分值点值进行清算,以严格控制医保预算,存在医疗机构争相“冲工分”,导致分值贬值的风险。

二、drg和dip的区别

drg和dip的区别:付费设计立足点不同、分组原理不同、费率和点值有差别、监管难点有差异。

1、付费设计立足点不同。drg侧重以病例组合为单位,体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用,发挥医保支付的激励约束作用。dip侧重以病种组合为单位,根据各级医疗机构的功能定位,通过不同病种赋予分值的大小差异,体现对治疗方式和合理成本的导向作用。

2、分组原理不同。drg从粗到细,强调以临床经验为基础,从疾病诊断大类出发。按诊断和治疗方式区隔成不同病例组合,“多病一组”或“多操作一组”,组间差异较大。dip从细到粗,强调对临床客观真实数据的统计分析,按疾病与治疗方式的共性特征分组,“一病一操作一组”,组内差异较小。

3、费率和点值有差别。drg付费支付标准的计算分别为相对权重和费率的测算,dip支付标准的测算分为病种分值与点值测算。

4、监管难点有差异。drg分组过程对分组器和专家依赖程度高,各级医疗机构的诊疗方式和路径差异较大,根据指标主观确定同等级医疗机构总额,基金风险较大。dip依赖历史病案数据,存在诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险,医保监管难度较大。

drg和dip的突出优势

1、drg的突出优势

制度优势。drg国内外典型经验多,起源于国外,名字的知晓度比较高。

它根据临床解剖部位和治疗类别进行“粗分组”,在一个组内可能有不同的治疗方式,一是便于医疗机构比较院内同一个病例组合中不同治疗方式的成本差异,在保证质量前提下,激励医疗机构采取低资源消耗的治疗方式。

二是与临床按科室管理、按疾病和治疗分类的思路一致,临床易理解,有利于将精力集中到异常病组的管理中。

技术优势。一是drg分组使用icd-10编码前6位,更细致,对疾病的标识更为精准,对医疗机构编码行为的调整更加明显。

二是drg侧重于使用病例组合的成本数据计算权重。在目前成本数据不完善的情况下,除了使用历史费用外,还使用作业成本法、病种费用分类构成等方法对病例组合的权重进行调整,能够消除一部分不合理诊疗对病组费用的影响,以保证病例组合的权重更趋合理。

三是事先确定的细分组可引导医疗机构在诊疗患者时,规范相似诊断或操作病例的临床路径,提高组内病例诊疗的同质化程度,进而实现“同病同操作”的诊疗规范化目标。

2、dip的突出优势

制度优势。dip属于中国原创的支付方式。在一些地方先行先试,适应中国国情,基于信息化、大数据的广泛认知和应用的现实条件,具有中国特色、时代特征。dip在统筹区范围实施,便于比较同一病种组合在不同医疗机构间的治疗费用差异,将有效促进区域内医疗机构间的专业分工、良性竞争,有利于业务主管部门考核与监管。

技术优势。一是基于大数据理念,以病种为付费单位和监管、分析对象,对促进医保精细化、科学化管理,购买价值医疗,奠定了极为科学和坚实的基础。

二是起步阶段,来自基础条件和分组技术方面的障碍少。如dip分组使用icd-10编码的前4位,对编码的适应性强,便于动态调整和拓展,适用于编码未完全统一、历史病案数据质量不高的地区,且留有逐步完善数据质量的补短期,能有效平衡临床应用与医保支付间的关系。

三是跨区域推广及其在考核管理上的借鉴意义更高。尤其是因为基于大数据进行分组,以公式与指标作为分组的主要依据,对分组器无特殊依赖,便于监管部门发挥主导作用,进行质量和费用的控制。

四是dip更具包容性,承认医院过往的临床诊疗行为习惯,更易于接受,落地阻力较小,医院发展优势学科、运用新技术的积极性也更高。

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