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医疗机构从无序管理到精细化运营,只差这一步

发布时间:2024-03-30 14:09:45

  1. 国际医疗保险有哪些模式
  2. 医疗机构管理的要点有哪些

一、国际医疗保险有哪些模式

国际上现行的医疗保险模式

1 。国家 (政府)医疗保险模式

国家医疗保险亦称政府医疗保险, 是指由政府直接举办的医疗保险事业, 通过税收形式筹集医疗保险基金,并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构,向国民提供免费或低收费的医疗服务。采取这种模式的主要是西方福利国家,如英国、瑞典、 加拿大等。

国家(政府)医疗保险模式的主要特征:

一是医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算, 政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量。

二是卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、 管理、 分配与提供, 医疗94j i ngyi nggua nlizhe [经营管理者]保险基金往往通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构,或是通过合同购买民办医疗机构、 私人医生的医疗服务。

三是向全体国民提供免费或低收费的医疗服务。

四是卫生资源的配置具有较强的计划性,市场机制对其基本不起调节作用。在英国, 医疗保障的受益资格被认为是一种普遍的公民权利, 由政府出面组织制度化的全民健保制度, 商业医疗保险只是一种有益的补充,一些支付能力较高的个人为了确保能够及时地获取所需的医疗服务,会选择到私立医院就诊, 并购买商业医疗保险提供相应保障。这种医疗保险模式的突出问题在于,医疗机构微观运行缺乏活力,卫生资源配置效率低下,难以满足国民不断增长的医疗需求; 由于供需双方缺乏费用意识,医疗消费水平过高,政府财政不堪重负。以英国为例, 由于卫生开支控制得比较严格, 使得医疗服务的供给相对短缺, 病人就医的平均等待时间很长。

2 。 社会医疗保险模式

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施, 由雇主和个人按一定比例缴纳保险费, 建立社会医疗保险基金,支付雇员 (有时可包括其家属)医疗费用的一种医疗保险制度。实行这类医疗保险的国家或地区有:德国、 日本、 法国、 韩国等。

社会医疗保险具有以下特征: 一是通过法律强制参保和筹集医疗保险基金。二是基金由医疗保险机构统一筹集、 管理和使用,不以营利为目的。三是基金管理的原则是以收定支,力求当年收支平衡,一般不会有积累。四是提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务、 大多数病种的住院治疗及必要的药品。多数国家还包括专科医疗服务、 外科手术、 孕产保健、 某些牙科保健服务及某些医疗服务设施。筹资与偿付水平较高的国家,还包括病人的交通与家庭护理服务等。五是对参保人的医疗保障一般分两种方式: 直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务, 或者病人垫付医疗费用后由保险机构予以补偿。

社会医疗保险模式的优点在于社会互助共济、 风险分担;医疗保险机构同医药服务提供者建立契约关系,促使医药服务提供者提供优质的医疗服务,对控制医疗服务提供者的垄断行为较为有效。但是,由于这种模式实行现收现付, 当年平衡, 没有纵向积累, 不能解决代际之间医疗保险费用负担的转移问题, 随着人口老龄化社会的到来,这种矛盾将日趋尖锐,各国不断推出了改革方案。以下以德国为例说明: 德国的社会医疗保险制度是在社会福利支出过大的背景下推出的,该保险制度是德国慷慨的社会保险体系的组成部分。目前, 90 %的德国人参加了法定医疗保险。在德国不会发生没钱看病的事情。法定医疗保险覆盖项目繁多,不仅医药费可以部分报销, 与治疗不相干的费用,如交通费、 病假时的工资、 产妇补贴也由保险公司支出。法定医疗保险还实行艺人投保全家受益原则,即家中非成年人和无收入的配偶都无需额外缴纳保险费而自动得到保险。每年德国政府都要拿出巨额资金来支付医疗基金的亏空, 给财政造成沉重负担。

3 。储蓄医疗保险模式

储蓄医疗保险是依据法律规定, 强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基金,并逐步积累,用以支付日后患病所需的医疗费用。这种医疗保险模式源于新加坡,目前只有少数国家采用这种模式。

这种医疗保险模式以个人责任为基础, 政府分担部分费用,强调个人通过积累支付部分医疗费。享受的医疗服务水平越高,付费也越多, 这样可避免过度利用医疗服务行为的发生, 减少浪费。这一模式要求每个有收入的国民都要为其终生医疗需求而储蓄, 以解决自身的医疗保健费用, 从而避免上一代人的医疗保

健费用转移到下一代人身上。

储蓄医疗保险模式的缺陷是, 不能实现社会互助共济、 共同分担疾病风险, 低收入人群得不到医疗保障,或者难以得到更好的医疗服务。

4 。商业医疗保险模式

在实行上述模式的同时, 一些国家还存在商业医疗保险的做法。商业医疗保险是由商业保险公司承办的、 以营利为目的医疗保险形式, 由投保人自愿选择保险项目,属自愿保险。商业医疗保险供求关系由市场调节,保险公司根据社会的不同需求开展业务。一般而言,商业医疗保险能较好地满足中高收入者高层次的医疗需求,但其医疗保险费用较高,低收入人群难以参加,保险病种项目有限, 社会公平性差。同时, 保险公司以营利为目的,对参保人身体条件要求十分严格,体弱多病者和老年人往往被排除在外。美国是当今世界上唯一一个没有建立全民社会医疗保险体系的工业化国家,近 70 %的人口通过雇主安排的商业医疗保险计划或个人直接购买的医疗保险获得保障, 政府只是扮演/补缺0的角色, 针对市场失灵的领域) ) ) 老年、 伤残及贫困人口) ) ) 出面组织社会医疗保险,同时,其社会医疗保险的大部分运作主要依靠已有的市场机构实95[财经研究]caiji ngyanji u施,医疗保险市场所受到的监管也是最为松散的, 可以说,自由竞争的市场在美国医疗保险体系中占主导地位。但在美国, 建立某种全民医疗保险体系的呼声一直未曾绝迹,从目前看来, 还有日益高涨的趋势, 如何提高医疗保险覆盖率已经成为当前各总统候选人争取选票的首要话题之一。

二、医疗机构管理的要点有哪些

医疗机构管理的要点有哪些:完善成本管控、提高病案质量、重视kpi指标、规范服务行为、完善成本管控。

一、完善成本管控

1、是转变思想认识。认清drg支付做为世界公认的较为先进和科学的支付方式之一,是有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

2、是强化分工协作。drg作为一个系统性工程,对于医院来说,不仅涉及到信息系统建设、也涉及到病案、临床、质控等各个科室的协作分工,这就需要强有力的协调能力,同时,明确职责、协同配合。

如:管理层:制定有效政策,加强培训与管理,协调解决各项矛盾,提出质量控制要求以及违规防范要求;临床医生:规范诊疗行为和术语,正确书写诊断及首页,在病程和辅助检查报告中能够体现支持依据,按临床路径提出简化程序和层级间的关系;质控部门:负责优化流程日程监管,学透drg 相关文件及相关知识,用好质检报告,把控整体医疗质量。

3、是强化制度建设。制度管人、流程管事、团队打天下。医疗机构应把制度建设放在首位,通过制度先行,不断规范流程,提高工作效率和工作质量,降低管理风险。如通过组织管理和制度建设,考核医院各科室是否积极参与到 drg 付费中,并制定相应的措施以保障drg 付费的顺利开展和有效运行。

其中管理制度建设包括病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设等配套措施的建立和考核。

二、提高病案质量

1、是临床要“写得准”。正确的主要诊断,全面的并发症/合并症,全面的手术操作,都应规范、全面、准确填入病案首页。

如在实际诊疗过程中进行有创呼吸机治疗[大于等于 96 小时],如果漏填会导致drg入组不同,医保拨付费用差异性就很大,医院损失也会很大。

假如漏填呼吸机治疗[大于等于 96 小时]),入内科组:et21慢性气道阻塞病,伴有严重并发症或合并症。根据绵阳市2018年-2020年历史数据测算,以三甲费用参考医保拨付费用11446元,亏损52823元。

同样的主诊断与其他诊断,正确填写主手术操作:96.7201 呼吸机治疗[大于等于96小时],优先入mdca先期分组疾病及相关操作组:ah19有创呼吸机支持≥96小时或ecmo或全人工心脏移植术。根据绵阳市 2018 年-2020 年历史数据测算,以三甲费用参考医保拨付费用71381元,结余7112元。

以上案例,可看出,住院医师必须在病历记录(病程记录、出院记录、出院证等)、医嘱单(呼吸机治疗开始时间、停止时间)、病案首页(呼吸机治疗必须填在手术操作第一行主手术操作栏)、收费记录等如实填写呼吸机治疗情况,核实呼吸机治疗累计时间,有创呼吸机治疗大于等于96小时的一定不能漏填错填。

除了呼吸机时间,主要诊断、其他诊断、主要手术/操作、年龄、新生儿入院天数、入院类型、体重等多项关键信息的漏填也会对入组产生影响。

2、是病案要“编得对”。正确理解诊疗信息,准确翻译icd-10及icd-9手术操作编码。

如部分00码在医保版属于灰码不入组,不入组医保就不拨费用,该病例医院全亏损。0000 组(不入组)指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例,包括不能进入任意 mdc 和进入了某 mdc 但是不能进入该mdc 内任意内科 adrg 等情况。

icd -10是一个以病因为主的多轴心分类系统。icd分类依据疾病的4个主要特征,即病因、部位、病理及临床表现。除个别情况外,疾病诊断至少会存在核心成分,即部位+临床表现是基本部分。医师下的疾病诊断要规范完整,编码员编码要精准。编码员针对00码要核查病历(病程记录、手术记录、出院证、医嘱单、检查检验报告等),核对编码,当好翻译官,用精准的编码体现诊疗过程。根据病历真实情况,尽量在同亚目下优先使用长码条目,其次选择非00码条目,最后选择00码条目。

举例一:出院主诊断:胆囊结石伴有急性胆囊炎,无其他诊断,住院后行腹腔镜下胆囊切除术,总费用10113元。

其一,出院主诊断选:k80.000结石伴有急性胆囊炎,灰码(00码)不入组,亏损10113元,

其二,主诊断选:k80.000x004(同亚目下长码)胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作,主手术:无(主手术漏编),导致入内科组:hu15急性胆道疾患、不伴并发症或合并症。根据绵阳市 2018 年-2020 年历史数据测算,以三甲费用参考医保拨付费用4480元,亏损5633元。

其三,主诊断选:k80.000x004(同亚目下长码)胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作,主手术:51.23 腹腔镜下胆囊切除术,入手术组:hc25胆囊切除手术、不伴并发症或合并症。根据绵阳市 2018 年-2020 年历史数据测算,以三甲费用参考医保拨付费用10431元,结余318元。

3、是财务要“费用准”。分类准确,费用准确。财务科应根据《病案首页费用分类与医疗服务收费分类对照表》,严格做好住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确。

4、是信息要“传得全”。在信息系统中设置核对功能模块,对病案数量、财务信息、诊断、手术操作、入组、分值等多维度进行医院与医保局数据核对,保证医院与医保局信息的一致性。为确保数据传送无误,需要医保科、信息科、病案科、临床科室、财务科等通力协作完成,对上传的信息进行审核、校对,保证信息传递的准确、全面。

三、重视kpi指标

医院要顺应drg付费方式的要求,引入drg 关键指标,并通过 drg在绩效管理中的应用,发现问题及时整改及落实,不断完善考核体系。

1、是总权重是绩效考核的基础。在drg付费制度中,一方面,医保资金拨付是按照总权重多少付费的;另一方面,总权重数整体反应医疗业务风险程度、时间消耗和资源消耗等,所以要以总权重数作为科室或医生考核激励的基础。

2、是病例组合指数值(cmi 值)是绩效考核的重点。cmi是指一个科室或医生平均每份病例的权重,反映的是科室或医生个人收治病例的总体特征。cmi值是一个相对数,可以横向进行比较,cmi值越高,说明难度和技术含量越高。所以cmi值是科室或个人绩效考核重点,使之能够引导科室或医生引进新技术,提升技术水平,优化病种结构。

3、是权重≥2病例绩效考核要倾斜。权重≥2的病例一般都是疑难重症,或三四级手术,体现学科实力和影响。考核激励机制,要有利于鼓励科室和医生收治疑难重症病例,多做三四级手术。

4、是时间消耗指数是绩效考核的导向。利用费用消耗指数和时间消耗指数评价科室或个人的绩效,如果计算值在1左右表示接近平均水平;小于1,表示医疗费用较低或住院时间较短;大于1,表示医疗费用较高或住院时间较长。

5、是drg付费盈亏是绩效考核的参考。由于费率和权重的设计,做不到百分之百精准,部分病种会亏损比较严重,这就需要科学的对各科室病种进行分析和预算,对科室盈亏进行考核,要兼顾公益性,不能简单粗暴的出台“盈利奖励、亏损扣罚”的政策。

四、规范服务行为

drg监管考核中强调的重点监控推诿患者,分解住院、降低标准住院、“高编码”、减少必要医疗服务、诱导住院患者外购药品耗材等违规行为。作为医疗管理者,必须主动规范医疗行为。

1、是促进临床路径标准化。各科室要确定适合自身诊疗技术和诊疗水平的临床路径,规范医疗服务行为,以保证质量、控制成本为特征,按病种规划最合理的医疗和护理方案。

2、是达成临床共识。发挥绩效指挥棒作用,通过绩效考核驱动推动临床路径执行,促使医生由“被动”变“主动”,提高入径率,降低退出率。加大对违规行为的考核惩处力度。重点要监管科室或医生推诿患者,分解住院、“高编码”、升级诊断和服务不足等情况。

3、是质量控制。质量控制是临床路径管理的核心环节,是临床路径实施效果的最重要保障。临床路径质量控制工作主要包括事前、事中和事后三个环节。事前建立院科二级质量监控体系,制定奖惩方案,对员工进行岗前培训。事中进行环节质量成立检查组定期检查,定期组织检测评价工作。事后进行终末质量考核,建立临床路径实施结果报告反馈制度,将发现的问题通知相关责任人;综合分析,提出整改意见和措施,不断提高路径管理质量。

五、完善成本管控

不同医院drg病种成本不一,drg支付下形成“成本竞赛”,只有着力于解决群众“看病难、看病贵”的问题,以低成本获得竞争优势,以高服务质量获得群众认可,才能始终立于不败之地。因此,必须建立适应drg改革的成本管理体系。

1、是建立以drg为核心的成本核算体系。按照医保支付的drgs支付预算,加强对病种成本核算,确定drgs相关疾病组病种成本,并进行分析评价,对不合理药品消耗、卫生材料消耗、检查费用,进行剔除,确定标准成本。按照腾笼换鸟的思路,把不合理的费用用于支付医疗技术服务功能提升。

2、是建立临床专科运营管理体系,组建运营团队,深入临床一线,分析经营管理中存在的问题,提出有针对性的发展建议,指导临床科室提高运营管理水平;在各临床科室设置临床运营助理,负责组织内部运营分析、协助科室绩效管理和推进支付方式改革等工作。

3、是完善成本管控机制。根据drg例均收益与成本的关系,精准地评价drg病组运行情况,将病组分为优势病组、潜力病组和劣势病组。对优势病种,给予重点扶持与激励倾斜。对于潜力病组,在持续做好分级诊疗和成本管控工作的基础上,持续培育扩大病源,增加诊疗数量。对于劣势病组,做好成本效益评价,精准分析亏损的主要原因和重点环节,并采取针对性管控措施。

总之、drg支付方式的运用,不仅帮助医院规范了医疗行为、病历书写及诊断名称,提高了病历质量,使医疗活动有了标准化流程,也促进医院管理模式向精细化管理转变,促进医院改革及提高患者满意度。

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